Le débat s’est donc beaucoup enrichi. Il a notamment bénéficié en France de l’apport de deux rapports importants, émanant l’un de la Cour des comptes sur « Les personnes âgées dépendantes » (novembre 2005) et l’autre du Centre d’Analyse Stratégique intitulé « Personnes âgées dépendantes : bâtir le scénario du libre choix » (juin 2006), sur lesquels la mission a appuyé ses réflexions.

Des travaux de la mission, il ressort que si le débat s’est incontestablement enrichi, il mérite, du moins en France, d’être dédramatisé pour trois raisons principales.

En premier lieu, si l’accroissement de la population âgée de plus de 60 ans devrait être fort entre 2006 et 2035, avec l’arrivée à cet âge des générations du « baby-boom », et se réduire ensuite, la hausse de la population de plus de 75 ans ne s’accélérera qu’après 2031, avec une augmentation annuelle maximale de 2% contre 1% précédemment. Sur ces bases, en retenant les prévisions aujourd’hui formulées en matière de prévalence de la dépendance (âge de survenance, durée de vie en dépendance), dont il convient toutefois de rappeler qu’elles sont sujettes à de fortes incertitudes, le nombre de personnes âgées dépendantes devrait croître de 20% d’ici 2019 et de 23% entre 2030 et 2040, soit une moyenne de 1% par an, mais avec un creux entre 2020 et 2030. Dans ces conditions, on peut considérer que la croissance spontanée des financements aujourd’hui affectés à la dépendance, estimée à 2,2% par an net de l’inflation, soit le rythme d’augmentation potentiel du PIB, permettrait d’absorber l’évolution démographique. Celleci résulterait d’ailleurs moins de la progression du nombre de personnes âgées dépendantes que de celle de leur part dans la population générale et par rapport à la population active. Il s’agit donc moins de réagir dans l’urgence que d’anticiper l’avenir.

En deuxième lieu, si la France accusait en 2000 un investissement public de couverture de la dépendance qui la situait au bas de l’échelle européenne, les réformes intervenues depuis cette date, avec notamment la création de l’allocation personnalisée d’autonomie (APA) et l’institution de la contribution de solidarité pour l’autonomie (CSA), ont amélioré la situation en mettant la France au niveau de l’Allemagne et du Royaume-Uni.

Enfin, qu’elles résultent des estimations de la Cour des comptes ou du Centre d’analyse stratégique, pourtant effectuées sur des bases différentes, les dépenses de prise en charge de la dépendance au sens large représentent un peu moins de 1 point du PIB . Or l’assurance maladie représente dix fois les sommes affectées à la dépendance. Dans ces conditions on voit que des gains d’efficience en matière d’assurance maladie, à la suite notamment d’économies sur les prescriptions médicales ou de restructurations hospitalières, pourraient permettre des redéploiements substantiels en faveur de la dépendance.

De ce qui précède il ressort que le coût de prise en charge de la dépendance des personnes âgées est moins fonction de l’évolution démographique, au moins à court et moyen terme, que de choix politiques sur le niveau et les modalités de cette prise en charge. Ces choix sont principalement de deux ordres.

Ils portent d’abord sur le niveau souhaité, tant quantitatif que qualitatif, d’amélioration des services de prise en charge de la dépendance. Le Plan Solidarité Grand Age (PSGA) a pris à cet égard une option forte, inspirée au demeurant par le rapport du Centre d’analyse stratégique, en décidant de favoriser le maintien à domicile tout en augmentant le nombre de places en établissement et améliorant le taux d’encadrement dans ceux qui accueillent les personnes les plus dépendantes. Les projections de coût sont très sensibles à l’évolution des coûts de personnel, qui représentent 85% de la dépense, tant en termes d’effectifs que de qualification.

Ils portent en second lieu sur le niveau de taux d’effort demandé aux intéressés et à leurs familles, compte tenu du risque de dégradation du pouvoir d’achat des retraites relativement au salaire moyen, ainsi que des modifications dans la dispersion des retraites, mais aussi, en sens inverse, de la croissance attendue du patrimoine détenu par les personnes âgées.

Sur ces bases, le souci d’explorer le champ des possibles a conduit à bâtir trois scénarii d’inspiration différente, selon qu’il serait décidé :
- de refuser toute augmentation des prélèvements obligatoires affectés à la compensation de la dépendance.
Cette option recouvre deux variantes :
· La première consiste à maintenir le niveau actuel de prise en charge en maîtrisant les coûts.
· La seconde table sur une amélioration de la qualité de la prise en charge, mais recentre la couverture publique, via notamment l’APA, éventuellement revalorisée , sur les populations les moins aisées et/ou les plus dépendantes en renvoyant les plus aisées à des mécanismes d’assurance privée ;
- d’accepter une progression du niveau des prélèvements obligatoires affectés à la dépendance pour concilier maintien du niveau actuel de prise en charge publique du risque et amélioration du contenu de cette prise en charge. Le rythme de croissance des dépenses publiques pour financer un scénario de ce type, envisagé notamment par le CSA, serait de 3% à 5% par an ;
- d’accentuer significativement la socialisation du risque dépendance en réduisant les restes à charge laissés par l’APA. Cette orientation conduirait à une augmentation des prélèvements obligatoires affectés à la dépendance de plus de 5% par an.

Il pourrait être envisagé de retenir à titre principal l’orientation du deuxième scénario, qui est en ligne avec le PSGA et qui paraît soutenable à long terme si on l’accompagne de la recherche d’économies et de financements complémentaires :
- il impose un relèvement modéré de la dépense publique affectée à la dépendance qui, à défaut de redéploiements suffisants, pourrait être obtenu moins par la création de recettes nouvelles que par l’aménagement de recettes existantes dans un sens conforme à l’équité et à l’équilibre entre générations. Il pourrait ainsi être procédé à l’harmonisation progressive des taux de GSG applicables aux revenus de remplacement actuellement assujettis sur ceux applicables aux revenus d’activité et à l’extension de la CSA aux revenus des non salariés, ce qui serait conforme à la logique de suppression d’un jour férié ;
- la charge sur les finances publiques pourrait en outre être allégée si ce choix s’accompagnait, ce qui n’est pas incompatible, d’un développement de l’assurance privée sous les formes les plus diversifiées possibles : contrats individuels, contrats collectifs, aménagement des contrats d’épargne retraite…

La Fédération française des sociétés d’assurance est prête à engager ses adhérents dans cette voie. Il convient de l’y encourager en sensibilisant les futurs retraités sur le niveau de prise en charge de leur dépendance auquel ils pourront prétendre en fonction de leurs ressources. Le bénéfice d’une aide fiscale n’est pas non plus à exclure mais à condition de résulter de la réaffectation d’aides existantes, dont l’utilité ne serait plus justifiée, et non de la création d’une niche fiscale supplémentaire. Il convient en effet de souligner que, s’agissant d’un risque long, l’assurance offre l’avantage de permettre la constitution des provisions nécessaires. Le développement privé devra être pensé en liaison avec l’évolution progressive du barème de l’APA en fonction des revenus.

Quelque soit le scénario retenu, il implique de s’inscrire dans un dispositif de gouvernance permettant l’équilibre à long terme entre les dépenses prévisibles et les financements affectés à leur couverture.

Dans cette perspective, l’architecture mise en place avec la création de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) ne paraît pas devoir aujourd’hui être remise en cause. Bien que de création récente, la CNSA a en effet pris sa place dans le paysage administratif et les compétences que les conseils généraux ont su développer pour gérer l’APA sont unanimement soulignées.

La CNSA pourrait être placée au coeur d’un régime nouveau de protection sociale consacré à un risque, celui de la perte d’autonomie, les personnes qui en relèveraient bénéficiant par ailleurs de leurs droits sociaux dans les conditions du droit commun.

La mise en place d’un tel régime implique de :
- clarifier le champ des bénéficiaires de l’APA en réformant la grille AGGIR pour en faire un outil plus fiable et homogène d’éligibilité au droit à compensation mais également de reproductibilité dans son application pour définir le panier de soins approprié ;
- simplifier les circuits de financement, notamment en délimitant plus clairement ce qui relève de l’assurance maladie et ce qui relève de la dépendance, sans pour autant créer de trop grandes rigidités entre deux domaines entre lesquels une certaine porosité est inévitable, et en précisant les lignes de partage entre financement national et financement local. A cet égard, plutôt que de prévoir un partage de la dépense, l’affectation aux départements de la part d’une recette déterminée paraît davantage de nature à les responsabiliser dans la gestion du risque ;
- donner à la CNSA les moyens de procéder aux arbitrages nécessaires entre assurance maladie et dépendance entre prise en charge à domicile et en établissement et entre départements.

A plus long terme, la CNSA serait ainsi en mesure de s’engager dans la construction d’un dispositif convergent de compensation de la perte d’autonomie pour les personnes âgées et pour les personnes handicapées tenant compte des différences de nature entre les besoins de ces deux catégories. Une telle construction pourrait se réaliser en trois étapes :
- élaboration d’un outil commun d’éligibilité au droit à compensation ;
- identification et valorisation d’un panier commun de soins et de services au titre du droit à compensation et personnalisé selon la situation de chacun ;
- harmonisation des différents éléments financiers de couverture du risque en gardant présent à l’esprit la nécessité de trouver l’équilibre entre transversalité du risque et différenciation du niveau de solidarité nationale à mettre en oeuvre.